Εἰσήγηση Κωνσταντίνου Καρακατσάνη στήν ἡμερίδα: «Μεταμοσχεύσεις: δωρεά ἤ ἀφαίρεση ζωῆς;»

Τήν ὁμιλία (σέ mp3) μπορεῖτε νά τήν ἀκούσετε πατώντας ἐδῶ

Ο «ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΣ  ΘΑΝΑΤΟΣ» ΚΑΙ ΟΙ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΕΙΣ ΑΝΘΡΩΠΙΝΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ

Εἰσήγηση στήν ἡμερίδα τῆς Ἱερᾶς Μητροπόλεως Πειραιῶς (20-4-2013)

Ὑπό Κωνσταντίνου Γ. Καρακατσάνη

Ἡ πρώτη μεταμόσχευση καρδίας πραγματοποιήθηκε τόν Δεκέμβριο τοῦ ἔτους 1967, στή Νότιο-Αφρικανική Ἕνωση, ὑπό τοῦ Christian Barnard. To γεγονός αὐτό ἀπετέλεσε πιθανῶς ἀφορμή γιά τόν καθορισμό ἑνός νέου κριτηρίου θανάτου, το ὁποῖο ἐβασίζετο ὄχι στή μή ἀναστρέψιμη ἀπώλεια τῆς ἀναπνευστικῆς καί καρδιακῆς λειτουργίας, ἀλλά στή θεωρούμενη ἀπώλεια ὅλων τῶν λειτουργιῶν ὁλοκλήρου τοῦ ἐγκεφάλου. Τοιουτοτρόπως, τό ἀμέσως ἑπόμενο ἔτος, 1968, συνεστήθη ἡ Ad Hoc Ἐπιτροπή τοῦ Πανεπιστημίου τοῦ Harvard (ΕΧ, στό ἑξῆς), ἡ ὁποία καθόρισε ὅτι ἡ διάγνωση τοῦ «μη ἀναστρεψίμου, ἀπνοϊκοῦ κώματος» εἶναι ταυτόσημη μέ τόν «ἐγκεφαλικό θάνατο» («εθ», στό ἑξῆς) καί ὁ τελευταῖος ταυτόσημος μέ τό θάνατο τοῦ ἀνθρώπου[1].

            Σημαντική εἶναι κατ’ ἀρχήν, ἡ ἐπισήμανση ὅτι ἡ ΕΧ, προκειμένου νά περιγράψη τό νέο κριτήριο θανάτου, ἐχρησιμοποίησε τόν ὅρο «κῶμα»,  ὁ ὁποῖος ὡς γνωστόν χρησιμοποιεῖται γιά ζῶντες καί ὄχι γιά πτώματα! Ἐντύπωση, ἐπίσης προκαλεῖ τό γεγονός ὅτι ἡ ΕΧ αἰτιολογεῖ μέ περισσή εἰλικρίνεια τούς λόγους, οἱ ὁποῖοι τήν ὤθησαν στήν καθιέρωση τοῦ νέου (νευρολογικοῦ) κριτηρίου τοῦ θανάτου· οἱ λόγοι αὐτοί ἦταν: α) ἡ «ἀνακούφιση» τῶν Μονάδων Ἐντατικῆς Θεραπείας ἀπό τούς βαρύτατα πάσχοντες αὐτούς ἀσθενεῖς γιά τούς ὁποίους δέν ὑπῆρχε προοπτική ἀποκατάστασης καί β) ἡ μή ὕπαρξη ἀντιρρήσεων γιά λήψη ζωτικῶν ὀργάνων γιά μεταμοσχεύσεις ἀπό τούς ἀσθενεῖς αὐτούς. Περαιτέρω, ὁ Πρόεδρος τῆς ΕΧ, καθηγητής Henry Beecher, ὑπεστήριζε ὅτι ὁ θάνατος εἶναι ὑποκειμενική ἔννοια (!), τοῦ ὁποίου ὁ ὁρισμός εἶναι δυνατόν νά μεταβάλλεται ἀπό τήν κοινωνία[2],[3]!

            Γιἀ τή διάγνωση τοῦ «εθ» -καί κατ’ ἐπέκταση γιά τή διάγνωση τοῦ θανάτου τοῦ ἀνθρώπου- ἐτέθη ὡς προϋπόθεση εἴτε ἡ ὕπαρξη «θανάτου (μόνον) τοῦ ἐγκεφαλικοῦ στελέχους» (Ἀγγλική Σχολή) εἴτε ἡ ὕπαρξη «θανάτου ὁλοκλήρου τοῦ ἐγκεφάλου» (Ἀμερικανική Σχολή). Συμφώνως μέ σχετική απόφαση τοῦ Κεντρικοῦ Συμβουλίου Ὑγείας τῆς χώρας μας (1985), ὁ θάνατος ὁρίζεται ὑπό τήν ἀνωτέρω προϋπόθεση τῆς Ἀγγλικῆς Σχολῆς.

            Συμφώνως μέ τήν Ἀμερικανική Νευρολογική Ἀκαδημία[4] (ΑΝΑ, στο ἑξῆς), ὁ «εθ» διαγιγνώσκεται ὅταν ὑπάρχει: α) ἀπνοϊκό κῶμα γνωστῆς αἰτιολογίας (χωρίς τήν ὕπαρξη καταστάσεων, οἱ ὁποῖες εἶναι δυνατόν να ἐπιπλέξουν τή διάγνωση), β) ἀπουσία ὁρισμένων ἀντανακλαστικῶν τοῦ ἐγκεφαλικοῦ στελέχους –μέ σπουδαιότερο εὕρημα τήν  ἀπουσία τοῦ ἀντανακλαστικοῦ τῆς αὐτόματης ἀναπνοῆς- γ) ἀπουσία κινητικῶν ἀποκρίσεων, ἐνῶ εἶναι δυνατόν νά παραμένουν νωτιαῖα ἀντανακλαστικά και δ) μή ὕπαρξη μεταβολῆς τῶν προαναφερθέντων εὑρημάτων μετά ὁρισμένο χρονικό διάστημα.

Ἀσυνέπειες καί ἀντιφάσεις σχετικῶς μέ τόν «ἐγκεφαλικό θάνατο»

1. Περιέργως, ὁ ἀντιπρόσωπος τῆς ΑΝΑ, θεωρεῖ συμβατή τόσο τήν ὕπαρξη σταθερῆς αἱμοδυναμικῆς καταστάσεως –χωρίς μάλιστα φαρμακολογική ὑποστήριξη- ὅσο καί τήν ἀπουσία ἀποίου διαβήτου ἐπί «ἐγκεφαλικῶς νεκρῶν ἀσθενῶν[5] (ἄποιος διαβήτης παρατηρεῖται, ὅταν δέν ἐκκρίνεται ἀντιδιουρητική ὁρμόνη ἀπό τόν ὑποθάλαμο). Σημειωτέον ὅτι ἡ  ὕπαρξη σταθερῆς αἱμοδυναμικῆς καταστάσεως, ὅπως καί ἡ ἀπουσία ἀποίου διαβήτου, προϋποθέτουν τήν ὕπαρξη λειτουργοῦντος ἐγκεφαλικοῦ στελέχους καί λειτουργοῦντος ὑποθαλάμου· ὅμως, ἐπί «ἐγκεφαλικῶς νεκρῶν ἀσθενῶν» τόσο τό ἐγκεφαλικό στέλεχος ὅσο καί ὁ ὑποθάλαμος θεωροῦνται νεκροί ἀνατομικοί σχηματισμοί! Σέ ἑπόμενο δημοσίευμά του –μερικά ἔτη ἀργότερα- ὁ ἴδιος ἐκπρόσωπος τῆς ΑΝΑ, ἀναιρῶν τόν προηγούμενο ἰσχυρισμό του, ἔγραφε ὅτι θά πρέπη ν’ ἀμφιβάλλωμε γιά τήν κλινική διάγνωση τοῦ «εθ», ὅταν ἡ κατάσταση τοῦ ἀσθενοῦς παραμένει αἱμοδυναμικῶς σταθερή[6]! Ἐπιπροσθέτως, ὁ ἴδιος ἔγραφε  ὅτι εἶναι συμβατή μέ τή διάγνωση τοῦ «εθ» καί ἡ ὕπαρξη παροδικῶν, ἀναποτελεσματικῶν κινήσεων, οἱ ὁποῖες προσομοιάζουν πρός ἀγωνιώδη ἀναπνοή! (βιβλ. ἀναφορά 4).

2. Σέ σημαντικό ποσοστό (περί τό 20%) «ἐγκεφαλικῶς νεκρῶν» («εν», στό ἑξῆς) ἀσθενῶν ἔχει καταγραφῆ ὕπαρξη πραγματικῆς ἠλεκτρο-εγκεφαλικῆς δραστηριότητος, ἡ ὁποία, μάλιστα, σέ ὁρισμένες περιπτώσεις προσομοίαζε μέ ἐκείνη τοῦ φυσιολογικοῦ ὕπνου[7].

3. Ἔχει συνεχισθῆ ἡ ἐγκυμοσύνη «εν» ἐγκύων σέ Μονάδες Ἐντατικῆς Θεραπείας μέχρι 107 (ἑκατόν ἑπτά) ἡμέρες καί ἡ γέννηση φυσιολογικῶν νεογνῶν μέ καισαρική τομή[8].

3. Βασική δοκιμασία γιά τή διάγνωση τοῦ «εθ» εἶναι ἡ «δοκιμασία τῆς ἀπνοίας». Πολύ διαφωτιστική εἶναι ἡ πληροφορία, ἡ ὁποία δίδεται ἀπό τόν  ἴδιο πάντοτε  ἐκπρόσωπο τῆς ΑΝΑ  ὅτι στό 49% τῶν χωρῶν τοῦ κόσμου ἡ «δοκιμασία τῆς ἀπνοίας» ἐκτελεῖται πλημμελῶς[9]. Περαιτέρω -ὅπερ καί τό σπουδαιότερο- ἡ ἐν λόγω δοκιμασία ἔχει χαρακτηρισθῆ «ἐπιβλαβής καί ἀνήθικη», διότι εἶναι δυνατόν νά ἐπιδεινώση περαιτέρω τήν ἤδη βαρεῖα κατάσταση τοῦ ἐγκεφάλου τοῦ ἀσθενοῦς[10].

4. Σε μεγάλο παιδιατρικό Νοσοκομεῖο τῶν Η.Π.Α. ἡ διάγνωση τοῦ «εθ» ἦταν ἐσφαλμένη στο 22% τῶν ἐξετασθέντων παιδιῶν. Σημειωτέον ὅτι  οἱ γονεῖς τῶν παιδιῶν αὐτῶν  εἶχαν ἤδη δώσει τήν αἰτηθεῖσα συγκατάθεσή τους, νά «δωρίσουν», δηλαδή, τά ὄργανα τῶν παιδιῶν τους, ἡ ὁποία («δωρεά») φυσικά δέν πραγματοποιήθηκε μετά τήν ὀρθή διάγνωση[11].

5. Ἡ διάγνωση τοῦ «θανάτου ὁλοκλήρου τοῦ ἐγκεφάλου» -ὅπως ἀπαιτεῖ ἡ Ἀμερικανική Σχολή-  δέν εἶναι δυνατόν νά γίνη μέ  την κλινική ἐξέταση τοῦ ἀσθενοῦς· ὁ λόγος εἶναι ὅτι, ἐφόσον τό ἐγκεφαλικό στέλεχος εἶναι μή λειτουργοῦν ἤ κατεστραμμένο (ἀπαραίτητη προϋπόθεση σέ κάθε περίπτωση «εθ»), δέν ὑπάρχει δυνατότητα νά ἐλεγχθῆ μεγάλο μέρος τοῦ φλοιοῦ τοῦ ἐγκεφάλου οὔτε οἱ ὑποφλοιώδεις ἀνατομικοί σχηματισμοί (διεγκέφαλος, βασικά γάγγλια), καθόσον τόσον αἱ κεντρομόλοι (πρός τόν φλοιό) ὅσον καί αἱ φυγόκεντροι ὁδοί (ἀπό τόν φλοιό πρός τήν περιφέρεια) εἶναι μή λειτουργικές ἤ κατεστραμμένες.

6. Σέ «ἐγκεφαλικῶς νεκρούς» («εν», στο ἑξῆς) ἀσθενεῖς ἔχουν παρατηρηθῆ σπανιότερα ἀντανακλαστικά τοῦ ἐγκεφαλικοῦ στελέχους, ὅπως τό στοματικό καί τοῦ μασητῆρος· περαιτέρω, συχνό φαινόμενο κατά τή λήψη ὀργάνων ἀπό «εν» ἀσθενεῖς εἶναι ἡ ἐμφάνιση δακρύρροιας, λειτουργία ἡ ὁποία ἐλέγχεται ἀπό πυρῆνα, ὁ ὁποῖος ἐντοπίζεται στό κατώτερο τμῆμα τοῦ (ὑποτιθεμένου νεκροῦ) ἐγκεφαλικοῦ στελέχους[12].

7. Ὡς γνωστόν, σέ «εν» ἀσθενεῖς παρατηροῦνται μέ μεγάλη συχνότητα κινήσεις, προκλητές ἤ αὐτόματες· τό γεγονός αὐτό ἀκυρώνει τή διάγνωση τοῦ «εθ» σύμφωνα μέ τά κριτήρια τῆς ΕΧ, ἀλλά καί ἐκείνων τῆς Μinnesota. Ὁ ἐκπρόσωπος τῆς ΑΝΑ, ὅμως, χαρακτηρίζει τίς κινήσεις αὐτές ὡς νωτιαῖα ἀνατανακλαστικά καί τίς θεωρεῖ συμβατές μέ τή διάγνωση τοῦ «εθ» (αναφορά 4)· ὁπωσδήποτε, ἡ τελευταία αὐτή θεώρηση, ἐκτός τοῦ γεγονότος ὅτι εὑρίσκεται σέ ἀντίθεση μέ τά κριτήρια τῆς  Ἐπιτροπῆς τοῦ Harvard, ἀλλά καί ἐκείνων τῆς Μinnesota –καί ἑπομένως ἀκυρώνει τή διάγνωση τοῦ «εθ»- δέν εἶναι δυνατόν νά ἰσχύει καί γιά τόν ἀκόλουθο λόγο: Κατά τήν πρώϊμη φάση τῆς νωτιαίας καταπληξίας (νωτιαίο shock) στόν ἄνθρωπο δέν εἶναι δυνατόν να ἐκλύεται ὁποιοδήποτε  ἀντανακλαστικό οὔτε νά πραγματοποιεῖται ὁποιαδήποτε κίνηση[13]· περαιτέρω, οὐδέποτε ἔχουν παρατηρηθῆ «ἀντανακλαστικοί αὐτοματισμοί» σέ ἀσθενεῖς μέ τραυματικές βλάβες κατά τήν ἀνώτερη μοῖρα τοῦ νωτιαίου μυελοῦ.

8. Σέ πρόσφατο δημοσίευμα τοῦ ἐκπροσώπου τῆς ΑΝΑ, καθηγητοῦ E. Wijdicks[14], ἀναγράφεται ὅτι παρετηρήθησαν στό στέλεχος τοῦ ἐγκεφάλου,  ἐπί «εν» ἀσθενών –οἱ ὁποῖοι ἐπέζησαν μέχρι 36 ὧρες ἀπό τή διάγνωση τοῦ «εθ»- μέτριες ἰσχαιμικές ἀλλοιώσεις στούς νευρῶνες σέ ποσοστό, τό ὁποῖο ἦταν περί τό 40%· στό ὑπόλοιπο 60% τῶν μελετηθέντων «εν» ἀσθενῶν τό ποσοστό τῶν ἰσχαιμικῶν ἀλλοιώσεων τῶν νευρώνων τοῦ ἐγκεφαλικοῦ στελέχους ἦταν ἕως 5%.

9. Ἐξαιρετικῶς σοβαρή εἶναι ἡ πρόσφατη διαβεβαίωση τοῦ ἀνωτέρω  καθηγητοῦ E. Wijdicks -ἐκπροσώπου τῆς ΑΝΑ καί θερμοῦ ὑποστηρικτοῦ τοῦ «εθ» - ὅτι δέν ὑπάρχει ἐπαρκής μαρτυρία προκειμένου νά τεκμηριωθῆ ὅτι οἱ νευρολογικές λειτουργίες ἔχουν ὁριστικῶς ἀπολεσθῆ σέ ἀσθενεῖς, οἱ ὁποῖοι ἔχουν χαρακτηρισθῆ ὡς «εν»[15]! Ὅπως εἶναι εὐνόητο, ἡ ἀποδοχή τῆς πληροφορίας αὐτῆς ἀκυρώνει τή διάγνωση τοῦ «εθ», ὑπό ὁποιαδήποτε κριτήρια διαγιγνώσκεται αὐτός (ὁ «εθ») !!!

10. Στούς  «εν» ἀσθενεῖς διατηρεῖται ἡ καρδιακή λειτουργία (συχνά μέ κατάλληλη φαρμακευτική ὑποστήριξη), πραγματοποιεῖται ἡ ἀνταλλαγή τῶν ἀναπνευστικῶν ἀερίων στούς πνεύμονες (μέ κατάλληλο μηχανικό ἀερισμό), διατηρεῖται ἡ νεφρική καί ἡ ἡπατική λειτουργία καί ἐπιτυγχάνεται κατά τό μᾶλλον ἡ διατήρηση  σταθεροῦ τοῦ «ἐσωτερικοῦ περιβάλλοντος» τοῦ ὀργανισμοῦ, διατηρεῖται ἡ λειτουργία τοῦ ἀνοσοποιητικοῦ συστήματος, ἐπιτυγχάνεται ἐπούλωση τραυμάτων, διατηροῦνται διάφορες ἐνδοκρινικές λειτουργίες κ.ἄ.

11. Δεδομένου ὅτι τό περιεχόμενο τῆς συνειδήσεως δέν εἶναι δυνατόν νά ἐλεγχθῆ μέ ὁποιαδήποτε ἰατρική μέθοδο, δέν εἶναι δυνατόν νά ὑποστηριχθῆ ὅτι αὐτό ἔχει ἀπωλεσθῆ· ἀντίθετα, ὑπάρχουν ἔμμεσες μαρτυρίες ὅτι τό περιεχόμενο τῆς συνειδήσεως δέν ἀπόλλυται.

12. Ἐξαιρετική ἐντύπωση προεκάλεσε τό γεγονός ὅτι τό Έθνικό Συμβούλιο Βιοηθικῆς τοῦ Προέδρου τῶν Η.Π.Α. σέ σχετικῶς πρόσφατο (Δεκέμβριος 2008) ἐκτενέστατο δημοσίευμά του ἐχαρακτήρισε τήν ταύτιση τοῦ «εθ» (ὁλοκλήρου τοῦ ἐγκεφάλου) μέ τόν «θάνατο τοῦ ἐγκεφαλικοῦ στελέχους» ὡς «ἐννοιολογικῶς ὕποπτη καί κλινικῶς ἐπικίνδυνη»[16]. Περαιτέρω, τό ἴδιο Συμβούλιο, κατήργησε τόν ὅρο «εθ» καί τόν ἀντικατέστησε ἀπό τόν ὅρο «ὁλική ἀνεπάρκεια τῶν λειτουργιῶν τοῦ ἐγκεφάλου». 

13. Ὁ David Evans, πρώην «Consultant» (Διευθυντής) στο Ἐθνικό Νοσοκομεῖο τοῦ Ἡνωμένου Βασιλείου γιά τίς μεταμοσχεύσεις καρδίας καί πνευμόνων- Νοσοκομεῖο Papworth στό Cambridge-  γράφει ὅτι συνιστᾶ ἀπάτη ἡ ταύτιση τοῦ θανάτου τοῦ ἀνθρώπου μέ τόν «θάνατο τοῦ ἐγκεφαλικοῦ στελέχους»· τόν ἴδιο  βαρύτατο χαρακτηρισμό –τῆς ἐξαπατήσεως δηλαδή τοῦ κοινοῦ-  ὑπαινίσσεται σαφῶς σέ πρόσφατο σχετικό ἄρθρο, στό ἐγκυρότατο περιοδικό Nature, ὁ συντάκτης τοῦ Editorial (ἄρθρου τῆς συντάξεως)  τοῦ τεύχους τοῦ περιοδικοῦ αὐτοῦ[17].

Ἔχουν ἀνακτήσει νευρολογικές λειτουργίες «εν» ασθενεῖς;

Ἔχει  παρατηρηθῆ μερική ἀνάκτηση νευρολογικῶν λειτουργιῶν σέ «εν» βρέφη, ἡ ὁποία διήρκεσε μερικές ἑβδομάδες ἤ μῆνες[18]. Τό ἴδιο ἐρώτημα δέν εἶναι δυνατόν ν’ ἀπαντηθῆ σήμερα, διότι τίς τελευταῖες δεκαετίες οἱ «εν» ἀσθενεῖς εἴτε γίνονται «δότες» ὀργάνων (ὁπότε καταλήγουν) εἴτε τούς αἴρεται ἡ ποικίλη ὑποστήριξη στίς ΜΕΘ μέ τό ἴδιο ἀποτέλεσμα (θάνατος). Ὑπάρχει δημοσίευση στό ἐγκυρότατο ἰατρικό περιοδικό Journal of Nuclear Medicine (R. Reid, 1989;30:1621-1625) συμφώνως πρός τήν ὁποίαν ἐπέζησαν δύο «εν» παιδιατρικοί ἀσθενεῖς, ὁ ἕνας μέ σοβαρά νευρολογικά ἐλλείμματα καί ὁ ἄλλος σέ μόνιμη φυτική κατάσταση· σημειωτέον, ὅμως, ὅτι δέν δίνονται ἄλλες νευρολογικές λεπτομέρειες, ἐκτός ἀπό τό γεγονός  οἱ ἀσθενεῖς εἶχαν διαγνωσθῆ ὡς «εν».

Ταυτίζεται ὁ «ἐγκεφαλικός θάνατος» μέ τόν γνωστό, βιολογικό θάνατο τοῦ ἀνθρώπου; 

Ὅπως προκύπτει ἀπό τίς ἀνωτέρω παρατεθεῖσες  πληροφορίες, ὁ «ἐγκεφαλικός θάνατος» δέν ταυτίζεται  μέ τόν γνωστό, βιολογικό θάνατο τοῦ ἀνθρώπου!!! 

---

§  [1] A definition of irreversible coma. Report of the ad hoc committee of the Harvard Medical School to examine the definition of death. JAMA 1968;205:337-340, p. 337

§  [2] Beecher HK. Ethical problems created by the hopelessly unconscious patient. N Engl J Med 1968;278(26):1425- 1430, p.1429

§  [3] Beecher HK, Dorr HI. The definition of death. Some opposing views.Int J Clin Pharmacol 1971;5(2):120-124, p. 120

[4] Wijdicks EFM. Αmerican Academy of Neurology, Practice Parameters for Determining Brain Death in Adults. Neurology 1995;45:1003- 1011

[5] ἔ.ἄ.

[6] Wijdicks EFM. ΝΕJM 2001;345: 616- 618 (August 23)

[7] Grigg MM, Kelly MA, Calesia GG, et al. Electroencephalographic activity after brain death. Arch Neurol 1987;44 : 948-954.

[8] K.Γ.Καρακατσάνης. Εγκεφαλικός Θάνατος. Ταυτίζεται με τον βιολογικό θάνατο του ανθρώπου; University Studio Press, Θεσσαλονίκη, 2000, βιβλ. αναφ. 94 και 97-102.

§  [9] Wijdicks EFM. Brain death worldwide. Neurology 2002;58:20-25, p. 21

§  [10] Coimbra C. Implications of ischemic penumbra for the diagnosis of brain death. Braz J Med and Biolog Research 1999;32:1479-1487, p. 1483

§  Tibbals James. A critique of the apneic oxygenation test for the diagnosis of “ brain death”. Ped Crit Care Med 2010;11(4):475- 478

§  Αllen Ν, Burkholder JD, Molinari GF, Comiscioni G. Clinical criteria of brain death. In: The NINCDS Collaborative study of brain death. NIH Publication, No 81- 2286, December 1980, Bethesda, 77- 147, p. 80

[11] Wijdicks EFM et al. Letter to the Editor. Neurology 1999;53:1369-1370

[12] Fitzgerald RD, Dechtyar I, Temple et al. Cardiovascular and catecholamine responseto surgery in brain- dead organ donors. Anaesthesia 1995; 50: 388-392.

§  [13] Κarakatsanis KG. “Brain Death”: Should it be reconsidered? Spinal Cord, 2008;46:396- 401   

[14] Wijdicks EFM et al. Evidence- based guidelines update. Determining brain death in adults. Neurology 2010;74: 1911- 1918

§  [15] Wijdicks EFM et al. Evidence- based guidelines update. Determining brain death in adults. Neurology 2010;74: 1911- 1918

§  [16] Controversies in the Determination of Death, A White Paper by the President’s Council on Bioethics, December 2008, Washington, DC, p. 66.

§  [17] Nature, 2009, vol. 461, 1st October, Editorial

[18] Ashwal, S, Schneider S. Brain death in the new born. Pediatrics 1989; 84: 429- 437.  Okamoto K, Sugimoto T. Return of spontaneous respiration in an infant who fulfilled criteria to determine brain death. Pediatrics 1995; 96: 518-520.  Kohrman MH, Spivac BS. Brain death in infants. Sensitivity and specificity of current criteria. Pediatr Neurol 1990;6: 47- 50.